有关健康保险赔付的案例分析

2018-11-09 20:37 作者:产品案例 来源:环亚ag88手机版

  王女士,今年30岁,湖北武汉人,育有一女名叫小丽。王女士为了孩子的健康有所保障,在小丽初中的时候,王女士为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近,小丽在学校晨跑的时候,突然晕倒,经老师紧急送往医院详细检查后得知患有先天性心脏病,必须住院治疗。王女士想到这治疗费用甚是忧心,这需要长期的费用进行治疗啊。后来经别人提醒才想起之前有给小丽买了一份健康保险。向保险公司提交资料后,但是保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔,甚至还退还所缴保费并拒保。那么保险公司到底应不应该赔付呢?

  先天性疾病的理赔问题大致可分为两种:一是保户在投保前,并不知道自己患有先天性疾病,因此在投保时也不可能告知,但投保后却因先天性疾病住院,其产生的医疗费用,保险公司不理赔;另一种情况是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。保险公司如果不理赔先天性疾病,必须在健康保险合同条款上,将不承保的先天性疾病的具体名称列明,这样才能避免理赔问题的发生。像小丽这样的情况,保险公司必须证明在订立合同前,曾经有就诊记录或发病事实,否则保险公司必须理赔,消费者可以据理力争。